fbpx
Przejdź do treści

Płodność, ciąża a celiakia – dieta bezglutenowa w staraniach o dziecko

histeroskopia
fot. Fotolia

Jaki wpływ na problemy z układem rozrodczym ma niezdiagnozowana celiakia? Większość naukowców wskazuje na ścisły związek problemów z płodnością i komplikacjami w ciąży z niezdiagnozowaną celiakią lub nieprzestrzeganiem diety bezglutenowej. Udowodniono, że kobiety z niewykrytą celiakią są narażone na dziewięciokrotnie większe ryzyko nawrotu poronienia oraz przedwczesny poród.

Badania pokazują, że mamy wciąż do czynienia z bardzo dużą liczbą niezdiagnozowanych przypadków celiakii. Tylko w krajach UE jest ich około miliona. Problem polega na tym, że większość chorych nie ma objawów z układu pokarmowego, a doświadcza niespecyficznych, często pojedynczych symptomów, które nie są kojarzone z celiakią ani przez nich samych, ani przez lekarzy. W tej grupie znajdują się osoby ze schorzeniami neurologicznymi (ataksją glutenową, neuropatią obwodową, epilepsją ze zwapnieniami w mózgu – problemom tym poświęcone były teksty zamieszczone w numerach 5. i 8. „Bez glutenu”), ale także z wieloma innymi – stomatologicznymi, endokrynologicznymi, reumatologicznymi czy hematologicznymi. Wśród niezdiagnozowanych pacjentów z choro- bą trzewną są także osoby (w zdecydowanej większości kobiety) doświadczające problemów z płodnością oraz kobiety z komplikacjami w przebiegu ciąży.

Od wystąpienia pierwszych objawów klinicznych do prawidłowej diagnozy celiakii zazwyczaj upływa wiele lat. Co istotne: u wielu osób czas ten przypada na lata młodości i wczesnej dojrzałości, kiedy zakłada się rodziny i planuje potomstwo. Jaki zatem wpływ na ewentualne problemy z układem rozrodczym ma niezdiagnozowana celiakia?

Od kilkudziesięciu lat prowadzone są badania dotyczące problemów z płodnością u osób z celiakią. Niektóre wyniki są niejednoznaczne, szczególnie jeśli chodzi o mężczyzn. Jednak w przypadku kobiet zdecydowana większość naukowców wskazuje na związek problemów z płodnością i komplikacjami w ciąży z niezdiagnozowaną celiakią lub nieprzestrzeganiem diety bezglutenowej. Objawy pojawiają się często już w okresie pokwitania (opóźniona pierwsza miesiączka) i później w wieku dorosłym, jako zaburzenia hormonalne, trudności z zajściem w ciążę, komplikacje ciążowe czy przedwczesna menopauza.

Poronienia i komplikacje w ciąży a celiakia

Część przypadków celiakii jest nazywanych celiakią niemą bądź utajoną. Jednak jest to określenie z punktu widzenia gastroenterologa, który postrzega chorobę głównie przez pryzmat objawów jelitowych (biegunka, spadek masy ciała, bóle brzucha). Termin „niema” wydaje się niewłaściwy w sytuacji, gdy dotyczy kobiet, które doświadczają tak trudnego przeżycia jak poronienie, często wielokrotne.

Naukowcy są zgodni, że niezdiagnozowana celiakia jest przyczyną nawracających poronień, jednak różnią się w ocenie skali liczbowej tego zjawiska. Jedne badania wskazują, że kobiety z niezdiagnozowaną celiakią są narażone na aż dziewięciokrotnie większe ryzyko nawrotu poronienia w porównaniu z leczonymi pacjentkami. Inne badania nie potwierdzają tak silnego związku – odsetek poronień u kobiet z celiakią jest tylko dwukrotnie wyższy niż w grupie kontrolnej (kobiet zdrowych).

Głównymi komplikacjami ciąży są wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu (IUGR) i przedwczesny poród. IUGR może mieć również konsekwencje trwające przez całe życie, począwszy od opóźnienia w rozwoju układu nerwowe- go, po zwiększone ryzyko nadciśnienia, chorób serca i cukrzycy w późniejszym wieku. Część badań wskazuje, że niezdiagnozowana celiakia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niskiej bądź bardzo niskiej masy urodzeniowej noworodka oraz porodu przedwczesnego. Ciekawe badanie kobiet ciężarnych przeprowadzili w 2000 roku włoscy naukowcy. Oznaczyli przeciwciała przeciwko endomyzjum u 845 kobiet w ciąży przyjmowanych do szpitala w Neapolu w ciągu 3 miesięcy. Okazało się, że aż 12 z nich miało niezdiagnozowaną wcześniej celiakię (1 na 70) i nie przestrzegało diety bezglutenowej. Jak zakończyły się ich ciąże? Troje dzieci zmarło, a z tych, które przeżyły, pięcioro (40%) urodziło się o czasie ze zbyt niską wagą, troje innych przedwcześnie. 1 dziecko przyszło na świat o czasie i zdrowe. Wśród tych pacjentek cztery doświadczyły wcześniejszych poronień, także wielokrotnych. Były to wyniki znacznie gorsze niż w grupie kontrolnej. Dzieci urodzone przez matki z celiakią nie tylko miały niższą wagę, ale otrzymały też mniej punktów w skali Apgar (21% z nich miało poniżej 7 punktów). Co ciekawe, żadna z kobiet nie miała typowych objawów z układu pokarmowego, w tym niedowagi, a jedynie u czterech z nich zaobserwowano obniżony poziom hemoglobiny.

Wyniki tego i innych badań, wspomnianych w dalszej części artykułu, pokazują, że ryzyka związanego z brakiem diagnozy celiakii u kobiet w ciąży nie wolno zbagatelizować. Niezdiagnozowana celiakia występuje znacząco częściej niż inne choroby, pod których kątem standardowo bada się kobiety w ciąży, takie jak kiła, różyczka, zakażenie wirusem HIV czy toksoplazmoza (zob. tabela). Celiakia jednak, w przeciwieństwie do innych poważnych chorób, może być łatwo leczona wprowadzeniem ścisłej diety bezglutenowej. Leczenie jest proste i przynosi efekty, również znacząco redukuje niepowodzenia ciążowe. W większości przypadków po wprowadzeniu ścisłej diety bezglutenowej po 12 miesiącach jej stosowania ryzyko komplikacji w ciąży zrównuje się z ryzykiem w populacji ogólnej.

Badane przez włoskich naukowców kobiety z celiakią były obserwowane w kolejnych latach. Osiem z nich znów zaszło w ciążę, w tym siedem urodziło zdrowe i donoszone dzieci. Dziecko ósmej pacjentki urodziło się z problemami kardiologicznymi. Była ona jedyną z kobiet, która nie przeszła na dietę bezglutenową mimo zdiagnozowania celiakii.

Czy ginekolodzy interesują się celiakią?

Jak wskazują badania naukowe, co 70.–80. kobieta w ciąży ma celiakię, najczęściej niezdiagnozowaną, i jest to powodem licznych komplikacji. Pomimo jednoznacznych opinii naukowców opisujących ryzyko związane z niezdiagnozowaną chorobą trzewną u pacjentki ciężarnej, celiakia nigdy nie została włączona do listy chorób, pod kątem których badane są przesiewowo kobiety w ciąży. Nie bada się jej także w grupach podwyższonego ryzyka: w ciążach zagrożonych lub u kobiet, których wcześniejsze ciąże zakończyły się niepowodzeniem. Dlaczego? Dostępne są przecież testy, które w szybki sposób mogłyby wykryć przeciwciała we krwi tych kobiet. Środowisko ginekologów powinno rozważyć wprowadzenie u ciężarnych rutynowego badania przesiewowego w kierunku ce- liakii.

Jeśli nie jest to możliwe, kompromisem może być rozważenie badania przesiewowego w grupach wysokiego ryzyka, np. u kobiet, które: są krewnymi pierwszego stopnia osób z celiakią, doświadczyły nawracających poronień, cierpią na choroby autoimmunologiczne (jak np. cukrzyca typu I czy choroby tarczycy), dotyczy ich problem utraty masy ciała albo niedokrwistości z niedoboru żelaza, lub gdy wykryto wewnątrzmaciczne za- hamowanie wzrostu płodu.

Testy w kierunku celiakii powinny być włączone do zestawu badań rutynowo zlecanych kobietom w ciąży. Celiakia (najczęściej bez objawów z układu pokarmowego) występuje znacznie częściej niż większość chorób, na które rutynowo bada się kobiety ciężarne, jak: infekcja HIV, toksoplazmoza, kiła czy różyczka. A wcześnie wykryta celiakia pozwoliłaby uniknąć wielu komplikacji związanych z przebiegiem ciąży i rozwojem płodu, jak również poprawiłaby ogólny stan zdrowia wielu kobiet.

Trudno być jednak optymistą i oczekiwać szybkiego wprowadzenia badań przesiewowych w kierunku celiakii u kobiet w ciąży. Niestety zainteresowanie tematem wśród lekarzy innych specjalności medycznych niż gastroenterologia rośnie bardzo powoli.

Aktywacja celiakii w połogu

Celiakia nie zawsze ujawnia się w pierwszej ciąży. Jej aktywacja może nastąpić w dowolnym momencie życia, także podczas kolejnych ciąż lub w trakcie połogu, kiedy organizm kobiety doświadcza burzy hormonalnej. Naukowcy uważają, że aktywacja celiakii w połogu jest powiązana z czynnikami immunologicznymi lub hormonalnymi, jak również z ich kompilacją. Mechanizmy uruchamiające chorobę są wciąż badane.

Wiadomo, że niezdiagnozowana w porę celiakia może spowodować problemy z laktacją oraz bardzo gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia kobiety.

Celiakia a niepłodność

Niepłodność definiowana jest współcześnie przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) jako niemożność zajścia w ciążę pomimo regularnego współżycia płciowego (3–4 razy w tygodniu), utrzymywanego powyżej 12 miesięcy, bez stosowania jakichkolwiek środków zapobiegawczych. Niepłodność jest spowodowana zarówno czynnikami męskimi, jak i żeńskimi, a w tym drugim przypadku u jej podstaw leżą m.in. dysfunkcje i choroby jajników, jajowodów, macicy czy choroby endokrynologiczne. Niepłodność jest niestety stanem stosunkowo częstym, dotyczącym 8–15% par. Wśród wszystkich przypadków niepłodności istnieje pewna grupa idiopatycznych (o nieznanej przyczynie) i wynosi około 20%. Czy za część z nich może odpowiadać niezdiagnozowana celiakia? Dokładne mechanizmy powodujące niepłodność osób z niezdiagnozowaną celiakią nadal nie są jasne, choć postawiono kilka hipotez. Prawdopodobnie chodzi o zaburzenia wchłaniania powodujące niedobór składników odżywczych.

Niewłaściwe wchłanianie składników odżywczych

Prawidłowe odżywienie organizmu jest niezwykle istotne w procesie reprodukcji, co zostało bardzo dobrze udokumentowane w badaniach naukowych. Niezdiagnozowana celiakia może się wiązać z niedoborem ważnych składników odżywczych, wynikającym z zespołu złego wchłaniania. Za część niepowodzeń ciążowych i problemów z zajściem w ciążę może więc odpowiadać między innymi niedobór cynku, selenu, żelaza czy kwasu foliowego.

  • CYNK

Cynk jest niezwykle ważnym pierwiastkiem śladowym, odpowiedzialnym za syntezę DNA, prawidłowy podział komórek, syntezę białek i odpowiedź immunologiczną. Około 300 enzymów potrzebuje go do właściwego funkcjonowania. Nieprawidłowe cykle owulacyjne, samoczynne poronienia, wady wrodzone i obumarcia płodu, a także zaburzenia wzrostu płodowego są związane z pierwotnym niedoborem tego ważnego pierwiastka. Jego niedobór prowadzi też do wtórnych zaburzeń endokrynologicznych. Cynk ma istotne znaczenie w przypadku męskiej płodności – jego duża koncentracja występuje w jądrach dorosłych mężczyzn i w prostacie. Odpowiedni poziom cynku i innych pierwiastków śladowych jest też istotny w prawidłowym rozwoju plemników i zapewnieniu właściwego pH nasienia, a niedobór upośledza działanie enzymów mających wpływ na produkcję testosteronu.

  • SELEN

Niedobór selenu, często diagnozowany u osób z celiakią, jest również odpowiedzialny za szereg nieprawidłowości – może prowadzić do obniżenia płodności i poronień. Zapotrzebowanie na selen u kobiet ciężarnych i karmiących znacznie wzrasta w związku z jego transportem do płodu, a później do mleka podczas laktacji. Selen jest także niezbędny w prawidłowej spermatogenezie, a jego niedobór obniża płodność męską.

  • ŻELAZO I KWAS FOLIOWY

Anemia w celiakii jest głównie spowodowana niedoborem żelaza i kwasu foliowego. W ciąży zapotrzebowanie na te substancje gwałtownie wzrasta, więc kobiety z niezdiagnozowaną celiakią są szczególnie narażone na ich niedobór, który z kolei może powodować ryzyko poważnych chorób matczyno-płodowych, związanych z zaburzonym trans- portem tlenu do tkanek poprzez krew. Niewystarczająca ilość kwasu foliowego może powodować wady wrodzone pło- du, nawracające poronienia, przedwczesne oddzielenie się łożyska, stan przedrzucawkowy/zespół HELLP.

Jednak problemów z ciążą i niepłodności nie można wyjaśnić wyłącznie złym wchłanianiem składników odżywczych. Znaczącą rolę mogą odgrywać mechanizmy immunologiczne, w tym autoimmunologiczne.

Problemy autoimmunologiczne

Niedobory cynku i selenu powodują zaburzenia syntezy i wydzielania hormonu luteiny (LH) i hormonu folikulotropowego (FSH), co może prowadzić do nieprawidłowej funkcji jajników, spontanicznych poronień, wtórnego miesiączkowania i stanu przedrzucawkowego. Kwas foliowy odgrywa ważną rolę w metabolizmie kwasów nukleinowych i dlatego ma wpływ na szybki rozwój tkanek, a w czasie ciąży – na rozwój zarodka. Jednak w wielu przypadkach pokazywanych przez badaczy niepłodne kobiety z celiakią nie wykazywały objawów deficytów pokarmowych ani oznak niedożywienia. W ostatnich latach badano więc inne możliwe mechanizmy wyjaśniające patogenezę niepłodności, takie jak mechanizmy autoimmunologiczne. Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) są zaangażowane w rozwój wielu objawów celiakii, wpływają też na płodność i powikłania ciąży. Transglutaminaza jest enzymem obecnym w wielu narządach naszego organizmu. Odgrywa rolę w procesach adhezji (łączenia się), migracji i rozprzestrzeniania się komórek. Wykazano, że enzym ten jest obecny w komórkach endometrialnych, a także w łożyskowych komórkach zrębowych i trofoblastowych zarodka. Dlatego krążące we krwi przeciwciała anty-tTG mogą wiązać się z komórkami łożyska i endometrium, uniemożliwiając implantację zarodka i upośledzając funkcję łożyska. Przeciwciała anty-tTG mogą również wpływać na inne mechanizmy immunologiczne, m.in. indukować apoptozę komórkową (przyspieszać naturalną zaprogramowaną śmierć komórek) oraz zaburzenia angiogenezy embrionu (procesu tworzenia się naczyń włosowatych w rozwoju embrionalnym).

W ostatnich czterech dekadach pojawiło się coraz więcej doniesień opisujących związek między problemami z płodnością a celiakią. Część z nich była niejednoznaczna, jednakże wielu badaczy podkreśla wagę problemu i prezentuje liczne historie kobiet, które po zdiagnozowaniu celiakii zaszły w ciążę i urodziły zdrowe dzieci, mimo wcześniejszych niepowodzeń. W prospektywnych badaniach amerykańskich z 2011 roku stwierdzono częstość występowania celiakii u pacjentów z „idiopatyczną” niepłodnością na poziomie 6,25%, chociaż nie określono płci tych pacjentów. W podsumowaniu wyników naukowcy zdecydowanie zasugerowali przesiewowe badanie każdego pacjenta z niewyjaśnioną bezpłodnością, niezależnie od obecności objawów żołądkowo-jelitowych lub ich braku.

Stwierdzono, że wprowadzenie diety bezglutenowej daje szansę na poprawienie płodności i zakończoną sukcesem ciążę.

Z punktu widzenia ginekologa diagnoza celiakii i wprowadzenie diety bezglutenowej u dotkniętej nią pacjentki może więc być atrakcyjną opcją leczenia niepłodności ze względu na stosunkowo niski koszt i brak działań niepożądanych w porównaniu z innymi terapiami. Diagnoza przynosi też oczywiście dalej idące korzyści, przede wszystkim ze względu na niższy odsetek poważnych chorób i śmiertelności u pacjentów z chorobą trzewną leczoną dietą bezglutenową.

Ścisła dieta bezglutenowa a ciąża

Wiemy już, że niezdiagnozowana celiakia może być przyczyną idiopatycznej niepłodności lub powodować szereg poważnych komplikacji ciążowych. Czy jednak kobieta przestrzegająca ściśle diety bezglutenowej ma szansę na doczekanie się zdrowego potomka? Szwedzcy naukowcy zbadali płodność (definiowaną jako liczbę urodzonych dzieci) kobiet ze zdiagnozowaną celiakią. Przebadano 11 495 kobiet w wieku 18–45 lat, porównując wyniki z grupą kontrolną (51 109 kobiet). Okazało się, że panie z celiakią miały statystycznie więcej dzieci niż w grupie kontrolnej, szczególnie te, które zostały zdiagnozowane przed 18. rokiem życia. Co ciekawe, płodność kobiet z celiakią była obniżona w ostatnich dwóch latach przed diagnozą, identyczna jak w grupie kontrolnej w okresie do 5 lat po diagnozie, a zwiększona po 5 latach na diecie bezglutenowej. Celiakia nie ma więc negatywnego wpływu na płodność, jak wcześniej sądzono, o ile jest zdiagnozowana, a kobieta przestrzega diety bezglutenowej. 

 Jaki wniosek wypływa z powyższych analiz?

Dużo częściej, niż może się wydawać, niezdiagnozowana celiakia u kobiet jest przyczyną poważnych trudności z poczęciem i urodzeniem zdrowego potomstwa. Możemy jedynie apelować, aby lekarze ginekolodzy byli świadomi tego faktu i w swej codziennej praktyce dostrzegali charakterystyczne oznaki choroby – nie tylko w przypadku ciężarnych z problemami, ale również wtedy, gdy szukają przyczyn niepłodności i nawracających poronień u kobiet, które latami starają się o dziecko.

Gdzie zrobić badanie na nietolerancję glutenu i celiakię? Kliknij tu: Alab Labolatoria.

Autor: Małgorzata Źródlak, tekst został opublikowany w magazynie „Bez glutenu”.

Dostęp dla wszystkich

Wolny dostęp

Ten materiał dostępny jest dla wszystkich czytelników Chcemy Być Rodzicami. Ale możesz otrzymać więcej posiadając Kontro Premium!

Autor

Chcemy Być Rodzicami

Jedyny magazyn poradnikowy dla starających się o dziecko. Starania naturalne, inseminacja, in vitro, adopcja.