Przejdź do treści

Okiem eksperta – in vitro w 2020 roku

in vitro

Pierwsze na świecie dziecko, które poczęte zostało metodą in vitro, urodziło się w 1978 r. W obszarze leczenia niepłodności wiele się od tego czasu zmieniło i zapewne wiele się jeszcze zmieni – jaka jest na to wszystko perspektywa eksperta? Opisuje ją w rozmowie z nami dr Robert Gizler – ginekolog-położnik, dyrektor medyczny Kliniki InviMed we Wrocławiu.

Od pierwszego skutecznego zastosowania in vitro minęło ponad 40 lat, zaś od Nagrody Nobla, którą przyznano za opracowanie tej właśnie metody – 10 lat. Jak ocenia Pan tę ostatnią dekadę, patrząc na nią oczami lekarza z kliniki leczenia niepłodności?

Dr Robert Gizler: Na pewno nie był to czas, kiedy dokonał się zasadniczy przewrót. Procedura IVF ewoluowała powoli, w oparciu o kolejne odkrycia z zakresu biologii rozrodu, farmakologii czy inżynierii medycznej, przy czym od kilku lat wzrost skuteczności in vitro zatrzymał się. Osiągnął maksimum 44% ciąż w przeliczeniu na transfer (w najmłodszych grupach wiekowych) i na tym poziomie utrzymuje się od dłuższego czasu. Na pewno poszerzone zostało spektrum narzędzi diagnostycznych, a sama procedura stała się łatwiejsza do przeprowadzenia dla pacjentów i znacznie, znacznie bezpieczniejsza.

Obserwujemy natomiast dwa stałe trendy: pierwszy – podwyższanie się wieku pacjentek, które zaczynają starać się o ciąże i przystępują do pierwszej procedury IVF, drugi – znaczne zwiększenie odsetka czynnika męskiego, jako głównej przyczyny niepłodności. Niestety, z roku na rok rośnie też liczba par, u których rozpoznajemy niezamierzoną niepłodność, a w związku z tym ilość pracy z roku na rok jest większa.

Powiedział Pan o procesie ewolucji metody zapłodnienia pozaustrojowego.

Tak, chociaż była to ewolucja powolna – wiązała się przede wszystkim z wprowadzaniem doskonalszych metod leczniczych i diagnostycznych. Biorąc pod uwagę owo tempo rozwoju, musimy pamiętać, że podejmując działania w tym obszarze, mamy w rękach nowe życie ludzkie. Każda nowa metoda musi być więc uprzednio bardzo dokładnie przebadana i zanim zostanie wprowadzona do powszechnego użycia, musimy mieć pewność jej stuprocentowego bezpieczeństwa.

Bardzo ważne były w tym wszystkim odkrycia w zakresie farmakologii, które umożliwiły powstanie nowych, bezpieczniejszych i łatwiejszych dla pacjentów protokołów stymulacji, a także pełną indywidualizację i tworzenie terapii „szytej na miarę”. Doskonalszy sprzęt medyczny umożliwił zwiększenie odsetka zapłodnionych komórek, np. poprzez ocenę lokalizacji wrzeciona podziałowego w komórce, czy dokładniejszą ocenę jakości plemników, stosowanych do zapłodnienia. Umożliwiony został ciągły podgląd rozwoju zarodków w inkubatorze, bez konieczności ich wyjmowania do oceny i zmiany środowiska rozwoju (tzw. embryoscope), co znacznie ułatwia wybór prawidłowych zarodków do transferu. Metoda witryfikacji (ultraszybkiego mrożenia) nie tylko umożliwiła kriokonserwację komórek jajowych, lecz także poprawiła efekty wykorzystania zarodków mrożonych. Mamy możliwość oceny prawidłowości genetycznej zarodków zarówno pod względem dużych zmian w chromosomach, jak i uszkodzeń pojedynczych genów. Niewątpliwe są to istotne kroki do przodu.

Przyjrzyjmy się zatem nieco bliżej tym bardziej zaawansowanym metodom – innym niż klasyczne IVF. W jakich przypadkach znajdują one swoje zastosowanie?

Klasyczne IVF powoli odchodzi do lamusa – z jednej strony z racji większej efektywności metod mikromanipulacji (podania plemnika bezpośrednio do komórki jajowej), a z drugiej ze względu na coraz rzadszą możliwości jego zastosowania. Jest to związane ze wspomnianym wcześniej zwiększeniem się ilości przypadków, w których przyczyną niepłodności jest czynnik męski. Zastosowanie metody ICSI – czy jej rozwinięć typu PICSI, IMSI, hbIMSI – pozwala na osiągnięcie prawie maksymalnej skuteczności w sytuacjach skrajnie złych parametrów nasienia.

Oczywiście z każdej metody musimy korzystać rozważnie, gdyż stosowanie nowoczesnych technik „na wyrost” zamiast zwiększyć szanse na uzyskanie ciąży, może je tylko zmniejszyć.

Skoro wspomniał Pan o przyczynach niepłodności – czy widoczny jest rozwój w diagnostyce i łatwiej jest je określić?

Właściwie ciągle dysponujemy podobnym zestawem narzędzi diagnostycznych – może w tej chwili są dokładniejsze i łatwiej dostępne, ale niezmiennie diagnozują te same przyczyny. Istotne jest natomiast to, że bardzo zmieniło się podejście zarówno lekarzy, jak i pacjentów, do problemu niepłodności. W chwili obecnej problem jest definiowany znacznie wcześniej, a co się z tym wiąże, wcześniej wdrażana jest też próba jego rozwiązania. Nie ma dzięki temu nadmiernej straty czasu i odkładania właściwych działań terapeutycznych.

Na pewno trzeba dodać, że owszem, dostaliśmy kilka dodatkowych narzędzi, typu ocena poziomu AMH w szacowaniu rezerwy jajnikowej, komputerowe badanie nasienia CASA czy badanie MSOME w ocenie stopnia uszkodzenia struktur plemnika. Nadal jednak to zabieg oceny drożności jajowodów pozostaje „złotym standardem” diagnostyki.

Coraz częściej mówi się też o immunologii, jako o „szarej eminencji płodności” – w jakich przypadkach może mieć ona znaczenie?

Immunologię określiłbym raczej jako „szarą strefę niepłodności” niż jako „szarą eminencję”. Wciąż zbyt mało wiemy o immunologicznych zjawiskach w zakresie problemów z zapłodnieniem lub to, co wiemy, nie za bardzo daje się przełożyć na codzienną praktykę kliniczną. Problem polega na tym, że biorąc pod uwagę populację ogólną, wiele kobiet ze zdiagnozowanymi problemami immunologicznymi zachodzi w ciąże bez problemów. Wiemy o wpływie immunologii na poronienia ciąż, ale wszystkie towarzystwa naukowe zajmujące się niepłodnością, na chwilę obecną, nie zalecają prowadzenia zaawansowanej diagnostyki w tym zakresie. Nie zmienia to jednak faktu, że prace nad zrozumieniem immunologii w niepłodności cały czas trwają.

Jeśli zatem wyeliminujemy przyczyny, które możemy określić dzięki dostępnej diagnostyce – w tym diagnostyce immunologicznej – co jeszcze może być tym „nieznanym” czynnikiem, który wpływa na tzw. niepłodność idiopatyczną?

Na pewnym etapie diagnostyki musimy zejść o poziom niżej – do zjawisk zachodzących w samych komórkach rozrodczych i tworzących się zarodkach. Mówię tu zarówno o zmianach genetycznych (i to nie tych „stałych”, widocznych w badaniu kariotypu zarodka czy rodziców, ale o dynamicznych defektach pojawiających się w trakcie podziałów komórkowych), jak i o uszkodzeniu poszczególnych struktur komórkowych, np. mitochodrii (swoistych fabryk energetycznych komórki jajowej) czy zmianach struktur receptorowych na powierzchni plemnika lub oocytu.

Wiemy, że istnieją takie nieprawidłowości, ale w chwili obecnej nie mamy powszechnie dostępnych metod do ich diagnozowania i leczenia. Co ciekawe, tak naprawdę sama procedura in vitro staje się obecnie elementem diagnostycznym, pozwalającym nam przynajmniej częściowo zajrzeć do tego, co dzieje się w świecie mikro.

Zapewne więc wiele jeszcze przed nami – w jakim kierunku zmierzają trendy w medycynie rozrodu? Czy są jakieś badania, które zarysowują bliższą lub dalszą przyszłość leczenia niepłodności?

Osiągnęliśmy pewne bariery i poznaliśmy schorzenia, które w chwili obecnej stanowią granicę, poza którą nie możemy zaproponować już pacjentom korzystania z własnych komórek rozrodczych. Idealnie by było, żeby pacjentom, którzy nie mają własnych gamet, udało się wyhodować je sztucznie, zmuszając np. inne własne komórki do przekształcenia się w oocyt lub plemnik. Badania nad komórkami macierzystymi w niepłodności stanowią jedną z przyszłościowych gałęzi rozwoju.

A może dałoby się ponaprawiać uszkodzone oocyty? Pracuje się obecnie nad procedurami przeszczepu organelli komórkowych (np. mitochondriów) od dawczyni. Chociaż może byłby możliwy przeszczep nawet całej cytoplazmy oocytu?

Dopracowywane są techniki mikrochirurgiczne transplantacji macicy dla kobiet z uszkodzonym, w wyniku choroby, narządem. Opracowywane i wdrażane są też techniki kriokonserwacji i reimplantacji tkanki jajnikowej dla kobiet leczonych onkologicznie.

Podsumowując, mamy zdefiniowane granice i wydaje się, że tylko kwestią czasu pozostaje to, kiedy je przekroczymy, by móc jeszcze skuteczniej pomagać niepłodnym parom.

Dostęp dla wszystkich

Wolny dostęp

Ten materiał dostępny jest dla wszystkich czytelników Chcemy Być Rodzicami. Ale możesz otrzymać więcej posiadając Kontro Premium!

Ekspert

dr Robert Gizler

Specjalista ginekolog-położnik, dyrektor medyczny. Doktor Robert Gizler to jeden z najlepszych specjalistów z zakresu leczenia niepłodności w naszym kraju. Świetny ginekolog i lider zespołu lekarskiego – dyrektor medyczny InviMed Wrocław.

Autor

Chcemy Być Rodzicami

Jedyny magazyn poradnikowy dla starających się o dziecko. Starania naturalne, inseminacja, in vitro, adopcja.