ETAPY IN VITRO

Po zakwalifikowaniu do leczenia niepłodności metodą in vitro para przechodzi poszczególne jego etapy. Polegają one przede wszystkim na przygotowaniu organizmu kobiety do przyjęcia zarodka, dlatego to ona wkłada większy wysiłek w powodzenie całej procedury.

1. Stymulacja hormonalna

Stymulacja hormonalna – pierwszy etap leczenia in vitro – ma na celu pobudzenie jajników do produkcji pęcherzyków jajnikowych (tzw. pęcherzyków Graafa), w których znajdują się komórki jajowe. Normalnie podczas jednego cyklu powstaje od kilku do kilkunastu takich pęcherzyków. 

W większości przypadków w cyklu poprzedzającym rozpoczęcie procesu stymulacji jajników pacjentka przyjmuje tabletki antykoncepcyjne, tak by wyciszyć pracę tych narządów i przeciwdziałać tworzeniu się torbieli. Pod koniec tego cyklu, podczas wizyty lekarskiej połączonej z badaniem USG, zapada ostateczna decyzja o rozpoczęciu stymulacji hormonalnej i jej rodzaju. W zależności od wieku pacjentki, poziomu FSH (folikulotropiny, hormonu pobudzającego pracę pęcherzyków Graafa) i AMH (hormonu anty-Mülerianowskiego, którego poziom jest ściśle powiązany z liczbą niedojrzałych pęcherzyków jajnikowych) w surowicy krwi oraz obrazu jajników w USG lekarz zaleca jeden z trzech schematów: protokół długi, krótki lub krótki z antagonistą.

W przypadku wybrania długiego protokołu od 21.-25. dnia cyklu, a więc tuż po zaprzestaniu stosowania tabletek antykoncepcyjnych, pacjentka zaczyna przyjmować analogi hormonu podwzgórzowego, tzw. gonadoliberyny, których działanie polega na zahamowaniu wydzielania hormonów FSH i LH (lutropiny) przez przysadkę mózgową. W naturalnym cyklu hormony te stymulują jajniki do dojrzewania pęcherzyka Graafa (jajnikowego) i pojawienia się w nim komórki jajowej. W cyklu stymulowanym lekarz uzyskuje kontrolę nad ilością hormonów działających na jajniki, właśnie „wyłączając” przysadkę i podając kontrolowaną ilość hormonów z zewnątrz. Stan zahamowania wydzielania przysadkowego jest potwierdzany w badaniu poziomu hormonów LH i estradiolu we krwi oraz badaniu USG.

W protokole krótkim wyciszanie przysadki nie jest tak głębokie jak w długim. W protokole z antagonistą wyciszenie przysadki jest równie gruntowne jak w długim, można jednak je uzyskać dużo szybciej (natychmiast po podaniu antagonisty) niż w długim.

Kolejny etap to stymulacja jajników. Jest on wspólny dla wszystkich protokołów stymulacji hormonalnej i jego celem jest pozyskanie dojrzałych pęcherzyków jajnikowych, w których znajdują się komórki jajowe oraz pobudzenie błony śluzowej macicy do wzrostu koniecznego dla przyjęcia zarodka. W tym etapie pacjentka przyjmuje gonadotropiny przygotowane w formie zastrzyków domięśniowych, podskórnych lub w tzw. penach (wstrzykiwaczach).

W zależności o przeprowadzanego protokołu stymulacja trwa 7-14 dni. W tym czasie stan pacjentki jest wielokrotnie (średnio od trzech do sześciu razy) kontrolowany przez lekarza na podstawie badań USG i poziomu estradiolu we krwi. Tak częste wizyty są konieczne, by lekarz mógł należycie obserwować wzrastające pęcherzyki i ewentualnie skorygować ilość podawanych gonadotropin.

Stymulacja hormonalna kończy się, gdy pęcherzyki w jajnikach osiągną odpowiednią wielkość – ok. 17-20 mm średnicy. Pacjentka przyjmuje wówczas zastrzyku hormonu HCG powodującego uwolnienie się komórek jajowych do płynu w pęcherzykach Graafa. Ok. 34-38 godzin po iniekcji HCG odbywa się punkcja pęcherzyków i pobranie płynu pęcherzykowego zawierającego komórki jajowe.

W niektórych przypadkach, szczególnie u kobiet z podwyższonym poziomem hormonu FSH (powyżej 10 IU/ml) i u pacjentek po 37. roku życia, może nie dojść do wzrostu pęcherzyków lub urośnie ich bardzo mało (jeden-dwa pęcherzyki). W takiej sytuacji może się okazać konieczne przerwanie terapii. Wówczas lekarz zaproponuje pacjentce inny protokół stymulacyjny w przyszłości lub podejście do następnego zabiegu in vitro, ale tym razem w cyklu naturalnym lub minimalnie stymulowanym.

2. Punkcja

Punkcja – jest zabiegiem, podczas którego pobierane są od pacjentki komórki jajowe. Tuż przed zabiegiem pacjentka musi opróżnić pęcherz moczowy, gdyż pełny może utrudniać wykonanie zabiegu. Pobranie komórek jajowych odbywa się na fotelu ginekologicznym w sali zabiegowej, w krótkim znieczuleniu ogólnym (narkozie). Działanie znieczulenia rozpoczyna się natychmiast po dożylnym podaniu leków nasennych – pacjentka nie odczuwa bólu, a zapadanie w sen jest szybkie i przyjemne (podobnie wygląda budzenie się). Przez cały czas pacjentka znajduje się pod opieką lekarza anestezjologa. Zabieg trwa ok. 10-20 min i polega na nakłuciu jajników przez sklepienie pochwy (pod kontrolą USG). Bezpośrednio po zabiegu płyn z komórkami jajowymi dostarczany jest do laboratorium, a pacjentka jest powoli wybudzana i ok. godziny przebywa w sali pozabiegowej. 

Po zabiegu mogą wystąpić nudności czy wymioty, ale zdarza się to bardzo rzadko. Uczucie pragnienia i suchości w ustach jest zjawiskiem normalnym – jest to objaw uboczny działania podanych leków. Całkowita sprawność psychoruchowa powraca do godziny po zabiegu. Po tym czasie pacjentka może normalnie jeść i pić. Mogą się pojawić bóle podbrzusza, ale można je uśmierzyć, przyjmując leki przeciwbólowe. Po zabiegu do końca dnia pacjentka nie powinna prowadzić urządzeń mechanicznych.

W przypadku pojawienia się niepokojących objawów – silnego bólu brzucha, bólów w okolicach obojczyków, gorączki powyżej 38 st. C (ale nie stanu podgorączkowego, ponieważ jest on zjawiskiem normalnym po zabiegu i po przyjęciu preparatów progesteronu), omdleń, krwawienia z dróg rodnych – pacjentka powinna natychmiast skontaktować się z lekarzem prowadzącym.

3. Zapłodnienie pozaustrojowe klasyczne i rozwój zarodka

Bezpośrednio po pobraniu płyn pęcherzykowy trafia do laboratorium, w którym pod mikroskopem wyszukiwane są komórki jajowe. Komórka jajowa ma ok. 0,2 mm średnicy. Wraz z otaczającym ją wzgórkiem jajonośnym, czyli warstwą komórek ziarnistych odżywiających komórkę jajową, jest dobrze widoczna gołym okiem. Komórki przenosi się do specjalnych odżywek i umieszcza w inkubatorze.

W tym samym czasie przygotowuje się nasienie partnera, oddane do specjalnego pojemnika i dostarczone do laboratorium. Dzięki zastosowaniu wirówki zostają wyselekcjonowane najlepiej zbudowane i najżywotniejsze plemniki, a następnie są one umieszczane w odpowiedniej pożywce.

Do szalki z komórkami jajowymi, pobranymi 3-6 godzin wcześniej, dodaje się odpowiednią liczbę plemników – ok.  50-100 tys. na 1 ml pożywki i ponownie umieszcza w inkubatorze. Po następnych 18-20 godzinach, czyli praktycznie następnego dnia rano, komórki jajowe płucze się z zawiesiny plemników i oddziela od warstwy komórek ziarnistych, a następnie sprawdza, czy doszło do zapłodnienia. Potwierdzeniem zapłodnienia jest obecność widocznych pod mikroskopem dwóch przedjądrzy: męskiego i żeńskiego (w nich znajduje się komplet 46 chromosomów: 23 matki i 23 ojca), oraz obecność drugiego ciałka kierunkowego, które komórka jajowa wyrzuca po zapłodnieniu.

Taka zapłodniona komórka jajowa nazywa się zygotą. Ok. 70-80 proc. komórek jajowych zapładnia się na tym etapie prawidłowo.

Po zmianie podłoża hodowlanego zygoty znów umieszcza się w inkubatorze i hoduje dalej. 25 godzin po inseminacji zygota dzieli się na dwie komórki potomne, czyli blastomery, i staje się embrionem (zarodkiem). 44 godziny po inseminacji, czyli po ok. dwóch dniach, zarodek składa się z czterech blastomerów, a 68 godzin po, czyli w trzeciej dobie – z ośmiu blastomerów.

Zarodek osiąga zdolność do zagnieżdżenia w błonie śluzowej macicy w piątej lub szóstej dobie. Wtedy właśnie osiąga stadium blastocysty – embrionu, który ma już zróżnicowane funkcjonalnie komórki i jamkę wypełnioną płynem. Wówczas w otoczce przejrzystej pojawia się szczelina, przez którą blastocysta „wykluwa się”, czyli wydostaje z otoczki, i dopiero wtedy ma zdolność do zagnieżdżenia w śluzówce.

IN VITRO MATURATION (IVM)

Bardziej zaawansowaną odmianą klasycznej techniki in vitro jest technika IVM (in vitro maturation – dojrzewanie komórek in vitro). Przy jej użyciu jeszcze więcej etapów odbywa się w laboratorium. IVM stosuje się u kobiet, u których ze względu na budowę jajników stymulacja hormonalna mogłaby być niebezpieczna – powodować powstanie zbyt dużej liczby pęcherzyków i ryzyko przestymulowania. U takich pacjentek wcześniej niż zwykle pobiera się komórki z niestymulowanych jajników lub stymulowanych minimalnymi dawkami leków. Pobrane komórki są niedojrzałe, niezdolne do zapłodnienia. Umieszcza się je w odżywkach zawierających hormony, które w klasycznym in vitro są podawane kobiecie podczas stymulacji. W wyniku tego następnego dnia po punkcji (po 28-32 godzinach dojrzewania komórek w inkubatorze) ok. 40-70 proc. komórek jajowych staje się zdolnych do zapłodnienia metodą mikromanipulacji (ICSI). Po zapłodnieniu dalsze etapy leczenia przebiegają podobnie jak w klasycznym in vitro. Szanse na ciążę są o ok. 10-20 proc. mniejsze, ale mniejsze jest też ryzyko powikłań.

Nie wszystkie cykle są odpowiednie, aby przeprowadzić punkcję, pobranie i dojrzewanie komórek jajowych. Ostateczna kwalifikacja następuje w trzecim dniu cyklu na podstawie poziomu estradiolu w surowicy i badania USG.

Przygotowanie do zabiegu IVM polega na monitorowaniu cyklu i obserwacji wzrastających pęcherzyków Graafa, a także badaniu poziomu estradiolu w surowicy krwi. Punkcja jest przeprowadzana między siódmym a dziesiątym dniem cyklu, kiedy pęcherzyki, błona śluzowa macicy i poziom estradiolu osiągną odpowiednią wielkość. W dniu punkcji pobiera się również krew (ok. 10 ml). Preparuje się z niej surowicę, którą następnie dodaje się do pożywki, w której będą dojrzewać komórki jajowe.

Niekiedy – o czym już była mowa wyżej – na 36 godzin przed punkcją pacjentce zaleca się podanie domięśniowego zastrzyku zawierającego hormon HCG (10 000 j.m.). W przypadku IVM lek ten nie jest niezbędny, aby pobrać komórki jajowe, ale w niektórych sytuacjach jest pomocny w późniejszym lepszym ich dojrzewaniu. Jeśli lekarz zdecyduje, że podanie HCG jest wskazane, wówczas krew do wypreparowania surowicy należy pobrać przed iniekcją. Od dnia punkcji pacjentka powinna trzy razy dziennie przyjmować doustnie 2 mg estradiolu.

Następnego dnia po punkcji partner powinien oddać/dostarczyć nasienie do laboratorium.

Dalsza część terapii przebiega identycznie jak w klasycznym zapłodnieniu pozaustrojowym.

4. Rozwój i obserwacja zarodków w laboratorium

Od momentu kiedy pobrane gamety: komórki jajowe i plemniki znajdą się w laboratorium, rozwój powstającego z nich zarodka staje się przedmiotem nieustającej troski embriologa. Powodzenie całej procedury in vitro w znacznym stopniu zależy od tego, czy powstałe zarodki mają odpowiedni potencjał rozwojowy, tzn. czy są zdolne do prawidłowych podziałów, zagnieżdżenia się w macicy i zapoczątkowania zdrowej ciąży.

W laboratorium in vitro możliwa jest obserwacja tych etapów rozwoju, które naturalnie odbywają się w organizmie matki. Tylko prawidłowo dzielący się i rozwijający zarodek ma szansę zapoczątkować ciążę. Zarodki, które przestają się rozwijać, nie dadzą ciąży. Jeszcze inne rozwijają się do pewnego etapu, a następnie zostają rozpoznane przez organizm matki jako nieprawidłowe i zostają poronione.

W laboratorium komórki jajowe bezpośrednio po zapłodnieniu są umieszczane w inkubatorach, w których panują warunki optymalne dla rozwoju zarodków, tzn. określona temperatura, wilgotność, skład powietrza. Dzięki temu w pożywkach jest utrzymywane odpowiednie pH, dokładnie takie jak w organizmie kobiety.

Standardowo raz dziennie zarodki wyjmowane są z cieplarek i oglądane pod mikroskopem. Takich ocen z reguły nie wykonuje się częściej, ponieważ należy unikać narażania zarodków na zmianę warunków środowiska, w których się rozwijają.

Oceny, którym poddawane są zarodki, mają na celu określenie ich potencjału rozwojowego. Embriolog obserwuje: tempo i sekwencję podziału komórek, ich wielkość i wygląd oraz stopień fragmentacji. Fragmentacja zarodka to określana w procentach proporcja między komórkami o prawidłowym kształcie, które będą się dzieliły, tworząc kolejne blastomery, a komórkami, które rozpadają się na drobne, pozbawione jąder części. Jeśli tych ostatnich jest więcej niż 20 proc. objętości zarodka, obniża się szansa na ciążę.

Oprócz tej tradycyjnej techniki możliwa jest również stała, nieinwazyjna kontrola rozwoju zarodków. Dzięki zastosowaniu embrioskopu można stale obserwować rozwój zarodka – od chwili zapłodnienia, przez wszystkie stadia jego rozwoju, aż do transferu, bez konieczności wyjmowania go z inkubatora i narażania na zmiany temperatury i pH. Kamera umieszczona jest wewnątrz inkubatora i co 20 min wykonuje pojedyncze zdjęcia zarodków. Fotografie są przetwarzane w komputerze i na ich podstawie powstaje film dokumentujący rozwój poszczególnych zarodków, obejmujący cały okres jego hodowli. Analiza filmu pozwala wybrać do pierwszego transferu najlepiej rokujące embriony. Resztę zarodków (jeśli są) zamraża się do kolejnych transferów.

Dzięki zastosowaniu embrioskopu uzyskuje się najwięcej informacji potrzebnych do podjęcia decyzji o hodowli zarodków do stadium blastocysty (przez pięć dni). Jednak i krótsza obserwacja daje nieocenioną wiedzę o dynamice i prawidłowości pierwszych podziałów, co pozwala ocenić szansę na ciążę. 

Metodę można stosować u wszystkich starających się pacjentów, ale głównie poleca się ją parom, które mają dużą liczbę zarodków z możliwością hodowli do blastocysty, oraz parom, które wcześniej doświadczały niepowodzeń po transferach zarodków. 

Każda para, która zdecyduje się na monitorowanie hodowli embrionów w embrioskopie, może dodatkowo dostać wzruszający film z nagranym najwcześniejszym etapem rozwoju dziecka.

5. Embriotransfer

Rutynowo w drugiej lub trzeciej dobie po punkcji wykonuje się transfer, czyli podaje się zarodki do jamy macicy. Embrion na tym etapie ma cztery lub osiem komórek. W cienkim plastikowym cewniku umieszcza się maksymalnie dwa zarodki i wraz z małą ilością (0,3 ml) płynu hodowlanego podaje do macicy. Zabieg odbywa się na fotelu ginekologicznym, w gabinecie transferowym, który sąsiaduje z laboratorium. Jest bezbolesny i nie wymaga znieczulenia. Podanie zarodka przeprowadza się przy wypełnionym pęcherzu moczowym (z wyjątkiem pacjentek z tyłozgiętą macicą, które nie muszą mieć wypełnionego pęcherza). W większości klinik przy transferze może być obecny partner.

Transfer zarodków może być wykonywany pod kontrolą USG. Trzeba jednak pamiętać, że w standardowych procedurach używanie aparatu do USG niepotrzebnie przedłuża zabieg, co może być niekorzystne dla zarodka. Przeprowadzenie skutecznego transferu, czyli zakończonego ciążą, nie wymaga użycia USG.

Podczas transferu podaje się zwykle dwa embriony, chociaż ostatnio, aby zminimalizować ryzyko ciąży mnogiej, coraz częściej podawany jest jeden zarodek, zwłaszcza u młodych pacjentek. Pozostałe zarodki poddaje się kriokonserwacji do wykorzystania w przypadku, jeśli pierwsza próba zajścia w ciążę się nie powiedzie lub gdy pacjenci zdecydują się na kolejne dziecko. W dniu transferu zostają poproszeni o podpisanie umowy na zamrożenie embrionów i ich przechowywanie przez rok od punkcji. Jeśli w tym czasie zarodki nie zostaną wykorzystane, umowę należy przedłużyć na kolejne lata.

W niektórych sytuacjach transfer przeprowadza w piątej dobie po punkcji, kiedy zarodek osiąga stadium blastocysty. Podanie zarodka w tym stadium może znacząco zwiększyć szansę na ciążę, dlatego często podaje się tylko jedną blastocystę. Przedłużoną hodowlę proponuje się pacjentkom, które mają dużo (powyżej 8-10) dobrze rokujących w drugiej/trzeciej dobie zarodków. Trzeba jednak pamiętać, że wyhodowanie blastocysty jest bardzo trudne.

6. Po transferze

Po transferze pacjentce zaleca się prowadzenie spokojnego tryb życia – szczegółowe informacje na ten temat znajdzie ona w wypisie po zabiegu. Jeśli istnieją wskazania medyczne lub wykonywana praca wiąże się ze znacznym wysiłkiem fizycznym, pacjentka otrzymuje zwolnienie lekarskie.

Zagnieżdżenie embrionu w jamie macicy wspomagane jest podawaniem leków hormonalnych korzystnie wpływających na implantację zarodka. Od dnia pobrania komórek jajowych (punkcji) do ok. 10.-12. tyg. ciąży lub – w razie niepowodzenia – do wystąpienia miesiączki, podaje się dopochwowo preparaty progesteronu. Jest to tzw. suplementacja fazy lutealnej i ma za zadanie ułatwienie zagnieżdżenia się zarodka i utrzymania ciąży. W naturalnym cyklu progesteron wydzielany jest przez ciałko żółte powstałe z pękniętego pęcherzyka Graafa. W cyklu IVF w wyniku punkcji wielu pęcherzyków powstałe z nich ciałka żółte mogą być niewydolne i nie produkować wystarczającej ilości progesteronu. Stąd konieczność podawania tego hormonu z zewnątrz.

Jeżeli zagnieżdżenie embrionu w macicy przebiega prawidłowo, to najpóźniej po 14-17 dniach po transferze hormonalne testy ciążowe z moczu dadzą wynik pozytywny.

Jeśli test potwierdza ciążę, pacjentka kontynuuje leczenie progesteronem aż do zakończenia I trymestru ciąży (10-12 tygodni od przeprowadzenia zabiegu IVF). W tym czasie dawka leku zostanie skorygowana w zależności od aktualnych wyników badań.

Jeśli test ciążowy wypadł negatywnie, a miesiączka się nie pojawia, należy po dwóch dniach oznaczyć poziom hormonu HCG w krwi. Pacjentka przestaje przyjmować progesteron dopiero w przypadku pojawienia się miesiączki lub po dwukrotnie wykonanym teście z wynikiem negatywnym. Krwawienie rozpocznie się parę dni po odstawieniu progesteronu.

Jeśli para nie ma zamrożonych embrionów, a jest zdecydowana na kontynuowanie leczenia tą metodą, kolejny zabieg może być wykonany już w trzecim cyklu. Szansa na ciążę po zastosowaniu tej metody leczenia maleje według różnych doniesień po czterech zabiegach – wynika to m.in. ze zmniejszenia się rezerwy jajnikowej  – ale nadal istnieje.

 

Powiązane artykuły

5 mln dzieci z probówki

5 mln dzieci z probówki

22 października 2013

Coaching płodności

Coaching płodności

21 października 2013

Twój prywatny ocean

Twój prywatny ocean

21 października 2013

Dodatkowe 7 mln zł na in vitro

Dodatkowe 7 mln zł na in vitro

19 października 2013

Porozmawiajmy o in vitro

Porozmawiajmy o in vitro

18 października 2013

Zadbaj o oczy przed ciążą

Zadbaj o oczy przed ciążą

9 października 2013

Serial o in vitro

Serial o in vitro

30 września 2013

Rodzinni Polacy

Rodzinni Polacy

30 września 2013